Отделение детской неотложной
стоматологической помощи

+7 (499) 148-55-22

Отделение
анестезиологии-реаниматологии

+7 (499) 148-55-19

Регистратура
поликлиники

+7 (499) 148-67-05

Регистратура отделения
платных услуг

+7 (499) 148-18-09

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ ПО ОМС Записаться на прием

123

Сведения о ребенке:
Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич
Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича
Дата рождения
Например, 18.05.2015
Пол
МужскойЖенский
Выберите 1 из вариантов
Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка
Указывается документ, удостоверяющий личность
Где это в свидетельстве?
Гражданство
Например, Российская Федерация
Место рождения
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов
Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
Где это в Полисе?
Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка
Где это в Паспорте?
Где это в Свидетельстве?
Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010
Сведения о родителе (законном представителе):
Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Алексей Викторович
Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича
Дата рождения
Например, 18.05.1986
Номер телефона
Например, +7 999 000-00-00
Основание представительства
Например, мать, отец, опекун и т.п.
Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
Мы не храним данные, полученные из этой формы.

Яндекс.Метрика