Отделение детской неотложной
стоматологической помощи

+7 (499) 148-55-22

Отделение
анестезиологии-реаниматологии

+7 (499) 148-55-19

Регистратура
поликлиники

+7 (499) 148-67-05

Регистратура отделения
платных услуг

+7 (499) 148-18-09

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ ПО ОМС Записаться на прием

123

    Сведения о ребенке:
    Фамилия Имя Отчество
    Например, Иванов Петр Алексеевич
    Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
    Например, Иванова Петра Алексеевича
    Дата рождения
    Например, 18.05.2015
    Пол
    МужскойЖенский
    Выберите 1 из вариантов
    Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка
    Указывается документ, удостоверяющий личность
    Где это в свидетельстве?
    Гражданство
    Например, Российская Федерация
    Место рождения
    Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
    Например, Россия, Московская область, г. Чехов
    Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
    Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
    Где это в Полисе?
    Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
    Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка
    Где это в Паспорте?
    Где это в Свидетельстве?
    Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
    Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
    Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010
    Сведения о родителе (законном представителе):
    Фамилия Имя Отчество
    Например, Иванов Алексей Викторович
    Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
    Например, Иванова Петра Алексеевича
    Дата рождения
    Например, 18.05.1986
    Номер телефона
    Например, +7 999 000-00-00
    Основание представительства
    Например, мать, отец, опекун и т.п.
    Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
    Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

    Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
    Мы не храним данные, полученные из этой формы.