Версия для слабовидящих

Государственная стоматология
для всей семьи

ГБУЗ «Детская стоматологическая
поликлиника №28 ДЗМ»

Отделение детской неотложной
стоматологической помощи

+7 (499) 148-55-22

Отделение
анестезиологии-реаниматологии

+7 (499) 148-55-19

Регистратура
поликлиники

+7 (499) 148-67-05

Регистратура отделения
платных услуг

+7 (499) 148-18-09

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ ПО ОМС Записаться на прием

Заявление на прикрепление Онлайн (дети)

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон).

С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления.

Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

    Сведения о ребенке:
    Фамилия Имя Отчество
    Например, Иванов Петр Алексеевич
    Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
    Например, Иванова Петра Алексеевича
    Дата рождения
    Например, 18.05.2015
    Пол
    МужскойЖенский
    Выберите 1 из вариантов
    Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка
    Указывается документ, удостоверяющий личность
    Где это в свидетельстве?
    Гражданство
    Например, Российская Федерация
    Место рождения
    Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
    Например, Россия, Московская область, г. Чехов
    Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
    Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
    Где это в Полисе?
    Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
    Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка
    Где это в Паспорте?
    Где это в Свидетельстве?
    Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
    Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
    Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010
    Сведения о родителе (законном представителе):
    Фамилия Имя Отчество
    Например, Иванов Алексей Викторович
    Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
    Например, Иванова Петра Алексеевича
    Дата рождения
    Например, 18.05.1986
    Номер телефона
    Например, +7 999 000-00-00
    Основание представительства
    Например, мать, отец, опекун и т.п.
    Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
    Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

    Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
    Мы не храним данные, полученные из этой формы.

    Министерство здравоохранения Российской Федерации
    Территориальное управление Роспотребнадзора
    Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями
    Результаты независимой оценки качества оказания услуг организациями (bus.gov.ru)
    Департамент здравоохранения города Москвы
    Правительство Москвы
    Служба скорой и неотложной медицинской помощи в городе Москве
    Территориальное управление Росздравнадзора
    Портал о здоровом образе жизни
    "Ты сильнее! Минздрав утверждает"
    Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
    ЕМИАС
    Здоровая Россия
    ПерсональныеДанные.дети
    Терапевтическая стоматология
    Ортодонтия
    Ортопедия
    Хирургия
    Детская стоматология
    ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ВСЕЙ СЕМЬИ
    ГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №28 ДЗМ»
    121170 Москва, ул. Генерала Ермолова, д. 12
    Главный врач: Цыбульский Сергей Андреевич

    Введите свою почту и подпишитесь ни наши новости

    Расскажите о нас

      Заказ звонка