Телефоны горячей линии для вызова выездной стоматологической бригады для взрослых и детей, заболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19

+7 (499) 842-41-12
+7 (977) 810-59-58
+7 (963) 615-04-34

Детское стоматологическое
отделение №3:

8 (495) 142-22-21
8 (495) 142-22-20

Регистратура поликлиники

+7 (499) 148-67-05

Регистратура отделения
платных услуг

+7 (499) 148-91-45

Справочная информационная линия по стоматологии Департамента здравоохранения города Москвы

+7 (495) 795-15-33

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ ПО ОМС Записаться на прием

Заявление на прикрепление Онлайн (дети)

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон).

С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления.

Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

    Сведения о ребенке:

    Фамилия Имя Отчество

    Например, Иванов Петр Алексеевич

    Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

    Например, Иванова Петра Алексеевича

    Дата рождения

    Например, 18.05.2015

    Пол

    МужскойЖенский

    Выберите 1 из вариантов

    Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка

    Указывается документ, удостоверяющий личность
    Где это в свидетельстве?

    Гражданство

    Например, Российская Федерация

    Место рождения

    Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
    Например, Россия, Московская область, г. Чехов

    Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата

    Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
    Где это в Полисе?

    Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)

    Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка
    Где это в Паспорте?
    Где это в Свидетельстве?

    Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)

    Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
    Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

    Сведения о родителе (законном представителе):

    Фамилия Имя Отчество

    Например, Иванов Алексей Викторович

    Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

    Например, Иванова Петра Алексеевича

    Дата рождения

    Например, 18.05.1986

    Номер телефона

    Например, +7 999 000-00-00

    Основание представительства

    Например, мать, отец, опекун и т.п.

    Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

    Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

    Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
    Мы не храним данные, полученные из этой формы.